二代健保法案（應有）的核心問題─論壇的背景與前景

二代健保法案（應有）的核心問題─論壇的背景與前景

政治大學法學院副院長兼法科所所長 郭明政

全民健保使得超過99％的國民得以享有充足的醫療照護，也因此得有免於匱乏，尤其醫療與照護匱乏的自由。全民健保是台灣的成就，也是台灣的資產。全民健保需要所有人，不論各行各業，不論實務或學術的關照與呵護。全民健保需要永續經營，甚且百尺竿頭更進一步。為求永續進營，絕非自我滿足，也絕非歌功頌德。畢竟，再好的政策與制度，也有缺陷與不足。唯有面對此等缺陷與不足，面對問題、解決問題，才是永續經營、長治久安的唯有對策。

二代健保草案已送立法院審議中。無疑，這是當今最為重要的民生法案。二代健保和人人有關，保費的改變對每個人都有所影醒，健保的永續經營更與所有人的健康照護與生活品質息息相關。此時，除了政策、制度的考量，更需要進行法制與法治的檢視與探討。

基於大學服務社會之職責，政治大學法學院及公企中心將於公企中心舉行二代健保法案論壇，自2010年5月7日起接連三週(每週星期五下午)，針對「二代健保財務改革的合憲性探討」、「組織改革與公民參與法制」、「支付制度、醫療院所的合理給付與醫療資源節約之相關法制」、「涉外法制」及「大法官會議健保相關解釋及二代健保相關法制之改革」五大議題進行討論，並邀請本校、台大、陽明、暨南、中正、成功、高雄、台北醫學等大學的法學、社會、財政及公衛教授，復邀請前中央健保局總經理朱澤民、錢大法官施文生以及立法院社福及衛環委員會召集人楊麗環及委員鄭麗文、黃淑英及陳節如擔任引言人並廣邀社會各界踴躍參與討論。

全民健保自實施以來，即存有不少問題。例如以身份為依歸的保費補貼制度，就是極為嚴重的問題。此一問題，不止造成社會公平的問題，也是健保財政問題的一大根源。按所以會有此等不平等的保費補貼，其主要原因至少有四：
─未能理解社會保險財務原則上，應力求經由保費力求自足的基本原則；亦即不應或僅有特定目的的國家補貼；
─未能理解雇主之繳費實質上仍是工資之一部分，而實質上仍為勞工之負擔；
─社會保險保險淪為政治買票的工具，而對特定職業給予特別補貼；
─立法時未有憲法之平等原則之考量。

如今，所謂二代健保所要處理的核心問題，正是此等具有重重問題的保費制度。其實，此一問題，乃是典型的法律問題，尤其是憲法上平等保障的人權問題。過去，在制訂全民健保法時未注意有關的法律問題，而留下禍源。如今，在此建構二代健保的時期，豈可再次忽略？就此，本人在1997年著作所指出者：
─平等問題，不平等保費補貼，依身份而非依需求的不理性設計
─與其他社會制度，諸如雇主責任、民事賠償責任等制度之關連。

針對以上問題，二代健保若採行國家、雇主、被保險人分開且獨立計費之模式，則以上不平等補貼之問題，當可解決。就此，二代健保當有極為明顯的進步，而應給予肯定。至於國家補貼之部分，雖屬「錯誤」的認知，但若能將此錯誤轉換為部份公醫（貝佛里奇）、部份社會保險（社會保險）整合體制的台灣模式，則不啻是一個美麗的錯誤。

此外，被保險人保費改以家戶所得為計算基礎，而使得台灣的全民健保亦具有德國健保所採行家庭保險之性質。 所以如此，主要的目的在於，讓每一個家戶在其所得基礎下，得以獲得充足的醫療照護。依據衛生署長的說明，二代檢保具有「擴大各界參與」、「收支連動」、「以品質為導向」、「資訊公開」及「負擔公平」等優點。果如此，二代健保顯然已接近完美。然而，事實是否如此？

若就「負擔公平」加以檢視，二代健保所採行以年收入12或15萬為下限，並以750萬為上限，再加上低於下限或高於上限者，應論口計算，最多四口之制度規劃（以上資料尤請參見衛生署5月3日所提出「二代健保試算報告」），則有太多值得商榷之處。準此，至少有以下問題：

1.何以最高所得上限由現在的182000元，提升為30000000元（7500000X4＝30000）？據此，最高保費可高達90萬台幣。其理由何在？

2.何以低於下限的應論口計算？這使得低於下限1元者，可能應繳交剛好處於下限者的4倍，也就是經濟能力約低者，繳交約多保費的奇異現象。就此，大法官會議676號所欲解決的問題，不但未解決，反而更為擴大。反之，高所得者，只要高於最高上限1元，極可能繳交處於最上限者的四倍保費。如此設計，有何理由？

就第一點而言，務必參看德國等國，尤其健康保險等社會保險創始國─德國健康保險的制度設計。按德國健康保險的計費基礎在法律中明文規定為年金保險（6萬歐元）的75％, 也就是年所得4萬5千歐元為上限（約180萬台幣）。換句話說，超過45000者，概以45000歐元為計。至於其保費則為12％，雇主、勞工各50％。準此,任何一個家庭每年繳交健康保險的保費概以2700歐元為上限。也就是約108000台幣。若以此為準，並考慮台灣的GDP約僅有德國的44％，則台灣的家戶保費不應超過47520台幣。

又由於台灣另有約三分之一的政府預算，因此各家庭的保費應更為下降，而僅以31648台幣為上限。德國的資訊，絕對重要。依據德國的成例，每個家庭每年最多繳交台幣31648，當可得有如同德國一樣水準的健康保險。

準此，何以台灣最多應高達90萬台幣且一個中高所得家庭者（諸如每年收入400萬台幣）每年應繳交12萬元台幣而遠高於德國的108000台幣？這樣的二代健健保，會是一個公平的制度設計？準此，衛生署顯然至為強調全民健保的所得再分配功能。

然而，全民健保，尤其究其繳交保費的社會保險部份，當有多少所得再分配的功能，卻不能不加以檢視。過度的強調所得再分配，極可能成為全民健保不可承受之重，也扭曲社會保險風險再分配的任務與功能。就此，德國Max-Planck研究院院長Zacher教授「社會安全已質變為社會再分配Die soziale Sicherung ist um soziale Umverteilung geworden」的警語，值得吾人深思。

就第二點言之，何以在上下限之下、之上的人會得到極為震撼的待遇，其理由何在？何以一位所得少於最低下限1元者，其保費可能是處於下限者的四倍之多；同樣的，只要高於上限1元，需繳交處於上限者的四倍。這樣的制度設計，理由何在？就此，不禁任讓人質疑，衛生署根本無意推動二代健保，甚至欲摧毀目前的健保。

難道他們欲提出一個激怒社會菁英與苦難者的策略，點燃全面的反健保浪潮，最後讓健保全面崩潰，而回到完全市場機制，也就是叢林法則的時代？

全民健保是涉及醫療制度，也是社會制度、法律制度的重要內涵。從1995年實施全民健保之後，大法官會議已接連做成472、473、524、533、550及676號等解釋。其中，在1999年的472號解釋，即對原有不分原因對所有滯納保費者一律拒絕給付之規定，為「違憲」之宣告，而要求對無力繳納保費者給予適當之救助。除此之外，大法官會議尚且要求：就保險之營運 (包括承保機構之多元化) 、保險對象之類別、投保金額、保險費率、醫療給付、撙節開支及暫行拒絕保險給付之當否等，適時通盤檢討改進。

如今，此等要求已有充足之回應與改善？這也是何以日前復有676號解釋之緣由。在二代健保法案之中，此等問題究有何規定？該等規定是否經得起檢驗？此外，諸如2001年的524號解釋，則就全民健康保險法第31、39、51條、全民將康保險醫療辦法等做出「準違憲宣告」，而要求應於二年內檢討改進。這是業經大法官會議所明確指出的法律問題。又眾多的法律問題，豈止於此，諸如全民健保與民事賠償及其他法律責任的關係（尤其求償關係）以及眾多涉外的議題（包括國人在國外的投保或停保權利與義務以及外國人在國內的投保權利與義務等）。

針對二代健保，尤其以上問題，本次論壇特選定前述五大議題為論壇主軸，僅分述如下：

一、財務改革
財務改革，乃是此二代健保最和新的問題。就此，應先予釐清的是，健保的財務狀況為何？按依照歷年的財務統計，以2008年為例，其赤字應仍在相當低的比例，何以有極度恐慌的問題？

其次，要討論的是，目前的財務制度，尤其保費制度的設計，是否存有重大問題？其中，社會上最為關注的的應在於保費的額度與補助比例，每與個人的財務能力少有關連，而為各界詬病。如此問題，不只是社會情感會公平的問題，也是憲法上平等保障的問題。

在財務問題上，大法官會議472、676所再三關心的是低收入或中低收入者的保費與保障問題。

此外，務必關心的乃是健保所應擔負社會再分配的職責與界線。就此，德國以家庭為單位的每年4萬5千歐元所得最高上限的成例，深值無人省思。若以此為例，台灣的所得水準與德國仍有相當距離之時，台灣應有何界線與上限？就此，行政院提出750萬的上限，其實是750X4＝3000萬所得上限，就有何學理依據？有何其他國家實踐的佐證？同樣的，高所得者論人頭計算的依據何在？在學理上的依據為何？在國際經驗上的依據為何？此具有嚴重違反社會保險本質的危險。

依據大法官會議，違反社會保險本質的社會保險法律乃屬違憲之法律。（大法官會議549號）又所謂所得上限、下限，應經由何等標準、何等程序制訂，是否應經國會同意？否則，是否有過度授權或授權不明確，而有違反法律保留之虞？

如果社會保險的功能主要應在於風險再分配，而不應過度強調所得再分配，此時二代健保應如何改革？如果二代健保，要特別前調所得再分配的社會政策，則政府預算部份是不是影與強化？


二、組織改革與民參與

在組織上，隨著健保局的改制，台灣的全民健保已漸趨公醫化、行政化，甚至官僚化的趨勢。就此，健保產創始國德國所採行的分散與自治的組織模式,還是身值吾人反省。就此，縱不採行分散、自治的組織模式，也應強化公民的參與，不只在政策上，甚且在執行上，甚至在全力救濟上的參與。就此，何等人的參與、如何參與，參與至何等程度，都是極為關鍵的問題。

三、給付制度、醫療院所合理給付與經濟原則

在給付制度上，健保局和醫療院院所的關係為何？如果是公務委託，則1委託人和受託人之間應由和權利義務關係？其權利義務關係應如何形成？就此，德國健保所採行的協商談判（但還是有法令的部份限制）總額支付模式，再由醫療院所公會審查分配費用的制度，仍值吾人再次思考。

其次，醫療院所的合力所得，乃是健保永續經營的核心議題。就此，醫療院所的收支及財務狀況務必透明而成為協商談判的必要基礎。然一勞院所得有合力所得，乃是各界不敢面對，但務必耐對的問題。

最後，健保的經濟性原則，也是健保永續經營的必要議題。資源永遠有限，但需求卻不停成長。在此趨勢下，如何樽節之用，又不影響健保品質，是每個健保國家所面對的共同難題，但也是不能不解決的問題。

四、涉外議題

涉外問題，不止已成為社會議題，甚至成為核心議題。就此，被廣為議論的乃是眾多移民美加紐澳退休軍公教人員年年回國享受低廉健保給付的問題。二代健保採行四個月阻隔期的措施，是否可行，務必加以檢視。按本國人在國外定居（包括雙重國籍的移民、）得以長期居留的事實移民以及其它應聘至國外工作等旅外國人，如果已獲得當地的公醫、健保等資源，則何以需要，或得以投保台灣的全民健保？再者，在國外的國人，應如何計算其保費？若要以其家戶所得為基礎，技術上能否克服？

除了此等問題，本國人在國外、大陸工作、求學等問題，則是另一個核心問題。就此，由本國公司外派或獨自前往國外任職，而其所任職者皆有所不同。又其所任職者，偉本國公司或他國公司，也有所不同。反之，外國人、大陸人民在台灣工作、求學，也是涉外問題。此等在台的「居民」，有藍領、白領之分，有短期、長期之分，有其本國有否健保體制，有否境外給付等之區分，而需分別以對。

五、大法官會議解釋之核心問題以及二代健保法案之回應

對於大法官會議所提出的問題，衛生署、行政院及立法院皆已回應？在二代健保是否已有所改革？就此，前述低收入或其他經濟困難者或中低所得者的保費急救助是否已有周延的配套措施。就此，除了衛生署，內政部更是直接有關的部會。此等乃健保與社會救助的關連問題。在此之餘，健保與雇主責任、第三人民事責任等亦待釐清。

又472號所提出的一串問題，是否已有所回應？至於524號所要求的法律保留，是否以回應並在二代健保有所改革。

全民健保既是台灣的榮耀，也是所有台灣人安身立命之所繫。因此，務必戒慎恐懼、小心呵護。然而，全民健保並非沒有危險，甚至敗亡的危險。如果以下問題出現，全民健保極可能開始，亦即：
（1）當全民健保的保費高於私人保險之時。
（2）當自費診療高於全民健保的部份負擔之時。

此外，當個人帳戶一再被提出，當保大不保小的聲音越來越響亮，也就是全民健保紅燈之時。

但願經由立法院的審議，經由全民的討論，經由此等論壇，可以對此次修法又所貢獻，對於健保的永續經營，對於國人耐康照護的提升有所助益，以盡學術服務社會之職責。